Aortadissektion

FONT SIZE:
fontsize_dec
fontsize_inc
08-03-2018 Geir Price A

Aortadissektion er en sjælden og alvorlig sygdom karakteriseret ved udbruddet af blod inde i væggen af ​​aorta. Det er en tåre eller en dør, hvorved blodtrykket og off mellem de overlejrede plader, der udgør den elastiske væg af aorta. Dissektion af disse plader kan strække sig over en lang del af aorta ascendens, aortabuen og / eller nedadgående aorta. Det er en kirurgisk nødsituation.

Nogle gange begrebet bruges dissekere aneurisme.

Epidemiologi

Dens årlige incidens er ca 3 tilfælde per 100 000 mennesker. Det ser ud til at stige. Den vigtigste risikofaktor er hypertension, surout hvis det ikke er afbalanceret.

Dødeligheden er høj, da næsten halvdelen af ​​patienterne dør under den akutte fase.

Mekanisme

Hovedhandlingen af ​​dissektion er tilstedeværelsen af ​​en ikke-stabiliseret blodtryk behandling. Det kan også forekomme hos patienter med sygdom i elastiske fibre såsom Marfan sygdom. Pre-eksisterende aortaaneurisme er beskrevet i en femtedel af tilfælde.

Dannelsen af ​​en aorta væg hæmatom er en enhed, der er beskrevet i slutningen af ​​1990'erne, og kan udvikle sig til dissektion. Det er ikke sikkert det er den eneste mekanisme ansvarlige, men opdagelsen af ​​sådanne abnormiteter kan kræve tidlig kirurgisk behandling.

Dissektion begynder med et "gateway" brud på den indre væg for at frigøre sidstnævnte fuldt medier. Denne adskillelse normalt strækker sig fra opstrøms til nedstrøms og danner en cirkulerende blodpose, "det falske lumen" adskilt fra den "virkelige kanal" af en klap. Mere sjældent er stigningen i retrograd fra nedstrøms til upstream. Hoveddøren kan være flere i en fjerdedel af tilfældene.

Dette er en meget alvorlig sygdom, fordi det kan udvikle sig hurtigt og forårsage opstrøms:

  • utilstrækkelig massive aortaklappen ved at skifte fra en nippet af sidstnævnte, hvilket resulterer i svær hjerteinsufficiens;
  • bryde ind hjertesækken forårsager kraftig blod perikardieeffusion med kompression af hjertet kan udvikle sig til hjerteinsufficiens og hjertestop;
  • dissektion ved forlængelse af kranspulsårerne med okklusion af sidstnævnte og dannelse af et hjerteinfarkt;

Nedstrøms:

  • en aorta brud med dødelig massive indre blødninger;
  • en progression af dissektion af forskellige arterier med obstruktion af sidstnævnte giver en lokaliseret iskæmi tabel.

I praksis de mest alvorlige komplikationer er dem, der vedrører hjertet, og indtræffer kun, hvis dissektion angår aorta ascendens. Sidstnævnte er derfor en absolut kirurgisk nødsituation. Dissektion af aorta descendens skal indledningsvis behandles medicinsk og kirurgi derefter diskuterer hvert enkelt tilfælde.

Klassifikation

Klassifikation er en DeBakey Anatomisk dissektion af aorta som en funktion af oprindelsen af ​​dissektion og dens udvidelse i nedstrøms retning:

  • Type I - Starter på aorta ascendens til aortabuen og den nedadgående del.
  • Type II - Starter og lokaliserer kun opstigende aorta.
  • Type III - Starter og lokaliserer til den faldende aorta.

Bekvemt, er der:

  • dissektioner interessant opstigende aorta, hvilket giver en kirurgisk nødsituation kræver hurtig overførsel af patienten til et center med hjertekirurgi
  • dissektioner kun aorta descendens interessant, selvom det kræver mere sjældent, kirurgi.

Diagnose

Diagnosen har længe påberåbt angiografi. Imidlertid er denne metode blevet afløst af fremkomsten af ​​transesophageal ekkokardiografi, hvilket kan gøres ved sengen og brystet CT-scanning. Den magnetisk resonans imaging hjælper også med at stille diagnosen.

Diagnose, selv om end påtrængende på grund af behovet for hurtig støtte, er undertiden ikke er indlysende for en atypisk billede og det kan blive forsinket selv i 40% af tilfældene.

Klinik

Aorta dissektion er en pludselig tilstand domineret af brystsmerter. Sidstnævnte er kendetegnet ved sin vandrende art. Smerten kan være fraværende i 10 tilfælde.

Ønskede systematisk favorisere en mark: hypertension, Marfan Syndrom.

Klinisk søgning eksamen:

  • afskaffelse af en eller flere puls, hvilket kan afspejle en udvidelse af dissektion på en perifer arterie;
  • ét åndedrag ved hjertestop auskultation, vidne til en fiasko af aortaklappen Spidser ved at nå sit;
  • en anden blodtryk i begge arme viser dissektion af oprindelsen af ​​en af ​​arterierne til de øvre lemmer;
  • tegn på dårlig tolerance.

Afhængigt af graden og omfanget af dissektionen, kan patienten har tegn

  • myokardieinfarkt ved at nå en coronararterie;
  • et slagtilfælde ved at nå en carotis eller vertebral arterie;
  • af akut iskæmisk underekstremitet opnås ved en femorale arterie;
  • en tamponade ved at komprimere hjertet af en effusion af blod i hjertesækken.

Brud på aorta forårsager en hurtig død og derfor udgør kun en lille diagnostisk problem.

Ved mistanke om dissektion, bør patienten indlagt hurtigt og under medicinsk måde i et center, der kan bekræfte diagnosen, før en eventuel overførsel i hjertekirurgi.

Yderligere undersøgelser

Adskillige tests tillader diagnose. Valget af den ene eller den anden afhænger primært af tilgængeligheden af ​​apparater og udfører i vagtlægen.

  • Brystet CT-scanning med kontrast injektion i karsystemet viser en dobbelt kontrast af aorta, som er "cut" i to af "flap". Det gør det muligt godt afgrænse udvidelsen.
  • Den transesofageal ekkokardiografi er at sluge patienten under lokalbedøvelse, en ultralydsonde knyttet til et endoskop. Undersøgelsen gør det muligt at visualisere næsten alle de thorakale aorta. Hvis dissektion af "flap" er tydeligt objektiveret, så nogle gange hoveddøren og / eller output. Den utilstrækkelige aortaklappen og dens mekanisme kan også nemt vurderes. Udvidelsen af ​​dissektion i den abdominale aorta kan analyseres ved denne teknik, men disse data er sekundære til handlingen at tage.
  • Bryst radiografi viser en modifikation af silhuetten af ​​aorta, som er ustadig imidlertid, især hvis dissektion påvirker kun den opstigende aorta.
  • Den elektrokardiogram er systematisk gennemførelse før nogen brystsmerter. Det kan vise tegn på venstre ventrikel hypertrofi sekundært til ubehandlet eller dårligt behandlet hypertension. Det kan også vise tegn på et hjerteanfald bliver oprettet eller repolarisationen lidelser i en fjerdedel af tilfældene, kan fremkalde forkert diagnosticeret med akut koronart syndrom. Mest almindeligt, EKG er normalt.

Ekkokardiografi "klassiske" kaldet transthoracic i sig selv ikke tilstrækkelig til at fjerne diagnosen dissektion, thorax aorta er en relativt dybe struktur, dårligt visualiseret ved denne teknik. Hun nogle gange til at tro præstation: dilatation af opstigende aorta eller vandret, aorta regurgitation, nogle gange ser på intima flap, perikardieeffusion ...

Tilsvarende angiografi med intravaskulær kontrast medium injektion er en forladt teknik i disse dage, da fremkomsten af ​​en sonde i en dissekeret arterie dissektion kan forværre.

Under alle omstændigheder, det gør en præoperative laboratorietest:

  • Serum elektrolytter med bestemmelse af kreatinin at vurdere nyrefunktionen;
  • Blodtælling;
  • Leder efter en koagulation abnormitet ved måling af aktiveret partiel thromboplastintid og prothrombintid;
  • Forskning af blodtyper og rhesus gruppe, på udkig efter uregelmæssige agglutininer for en eventuel transfusion;
  • Doseringen af ​​D-dimerer er blod, med henblik på, ved en høj hastighed, for så vidt som en normal dosis eliminerer diagnosen dissektion.

Klinisk formular: væggen hæmatom

Også kaldet "intra mural hæmatom", den består af en samling af blod i aortavæggen uden "flap" synlige. Den fungerer i mere end en fjerdedel af tilfældene til en klassisk dissektion.

Klinisk 'er der normalt ingen asymmetri i blodtrykket mellem de to arme og ingen tegn på iskæmi.

Det er diagnosticeret gennem en scanner eller i en transesofageal ekkokardiografi.

Dens ledelse er baseret på, at klassiske dissektion: akut kirurgi, hvis det drejer sig om opstigende thorakalaorta, medicinsk behandling, hvis det drejer sig om den faldende aorta.

Behandling

Forvaltningen af ​​aorta dissektion har været offentliggørelsen af ​​anbefalingerne. Disse, amerikansk, stammer fra 2010. De af European Society of Cardiology 2014 dato.

Trods passende behandling, fortsat høj hospital mortalitet og nåede 30% i alvorlige former. Det øger med alderen især med operativ dødelighed nåede 40% blandt de firsårig.

Terapi Historie

Den første procedure, der er beskrevet i 1935 var at gøre et brud i væggen af ​​de falske lumen, hvilket tillader en flugtvej for blodet at den sande kanal og reduceres i det falske lumen. I slutningen af ​​1940'erne, forsøgte at styrke aorta dissekeret ved at fordoble en cellofan væv.

Det var ikke før 1955, at D DeBakey beskriver operationen, som altid finder sted, der består af placeringen af ​​en protese i opstigende aorta.

Interessen for et fald i blodtrykket er blevet beskrevet så sent.

Medicinsk behandling

Presserende indlæggelse i et specialiseret behov.

I alle tilfælde, medicinsk behandling er at sænke det maksimale blodtryk og hurtigt med den intravenøse behandling.

Medmindre komplikationer, det er referencen behandling af dissektion kun lokaliseret til faldende aorta, systematisk kirurgisk forvaltning med en alvorlig komplikation sats. Remote, er ændringer ofte til dilatation af beholderen fører til et aneurisme, der kan kræve kirurgi.

Kirurgisk behandling

Hvis dissektion af aorta ascendens, at behandlingen er en kirurgisk nødsituation. Det kræver overførsel til et hjertekirurgi center, er det nødvendigt at oprette en kardiopulmonal bypass. Denne procedure indebærer, efter åbning af brystbenet lodrette mediansternotomi, i indførelsen af ​​et rør ind i aorta ascendens med lukning af indløbs- og udtagsdøre. Efter udvidelsen kan gestus være forbundet med en udskiftning af aortaklappen eller en simpel udskiftning af aorta Spidser, at reimplantation af kranspulsårerne eller andre fartøjer i røret.

Til individuel dissektion af den abdominale aorta, behandling lægemidlet er i det væsentlige at sikre en styring af det optimale blodtryk. Ændringen betyder ikke godartede, med en øget risiko for død.

Behandling af kateterisation

Etableringen af ​​en endo-protese i et enkelt kateterisation er en alternativ teknik til behandling af aneurismer af aorta.

Denne fremgangsmåde blev også anvendt i aorta dissektioner, stent tillader knusning af falske lumen og dermed lettere kan okklusion, enten ved simpel mekanisk virkning eller ved at lukke en dør. Denne teknik er stadig under evaluering.

Forskellige

Fodboldtræner Gerard Houllier har lidt en aorta dissektion i 2001, drives nødsituation med succes.

Skuespilleren John Ritter døde af en aorta dissektion, i 2003.

Forrige artikel Aurora
Næste artikel André Evard